平成２１年４月１日より、新たな加算制度が始まります。 　この加算は、特定施設または介護予防特定施設の利用者の、健康の情報について看護職員が主治医に提供することで給付されるもので、基本単位は利用者1人当たり月に80単位です。しかしながら、その単位数からみても、日常業務上では看護職員の負担感を軽減しつつ、適切な運用を行うことが求められます。 　この観点で、当協会では厚生労働省老健局振興課と調整を図り、業界団体として必 要な様式例を作成しましたので、会員・会員以外を問わずご活用ください。 　なお、会員に対しましては運用支援を行っております。
１．関係省令等
	○ 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（告示第19号）改正案（抜粋） 　 ４ イについては、看護職員が、利用者ごとに健康の状況を継続的に記録している場合において、当該利用者の同意を得て、協力医療機関（指定居宅サービス基準第191条第１項に規定する協力医療機関をいう。）又は当該利用者の主治医に対して、当該利用者の健康の状況について月に１回以上情報を提供した場合には、医療機関連携加算として、１月につき80単位を所定単位数に加算する。 　 　 ○ 「指定居宅サービスに要する費用の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分）及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（老企第40号）改正案（抜粋） 　 (4) 医療機関連携加算について 本加算は、協力医療機関又は利用者の主治医（以下この号において「協力医療機関等」という。）に情報を提供した日（以下この号において「情報提供日」という。）前三十日以内において、特定施設入居者生活介護を算定した日が十四日未満である場合には、算定できないものとする。 協力医療機関等には、歯科医師を含むものとする。 当該加算を算定するに当たっては、あらかじめ、指定特定施設入居者生活介護事業者と協力医療機関等で、情報提供の期間、利用者の健康の状況の著しい変化の有無等提供する情報の内容について定めておくこと。なお、必要に応じてこれら以外の情報を提供することを妨げるものではない。 看護職員は、前回の情報提供日から次回の情報提供日までの間において、指定居宅サービス基準第百八十六条に基づき、利用者ごとに健康の状況について随時記録すること。 協力医療機関等への情報提供は、面談によるほか、文書（ＦＡＸを含む。）又は電子メールにより行うことも可能とするが、協力医療機関等に情報を提供した場合においては、協力医療機関の医師又は利用者の主治医から、署名あるいはそれに代わる方法により受領の確認を得ること。この場合において、複数の利用者の情報を同時に提供した場合には、一括して受領の確認を得ても差し支えない。
２．当協会作成の参考様式
健康情報提供書様式 利用者単位で作成する様式 健康情報提供書＜記載例＞ 健康情報提供書かがみ様式 「複数利用者」の情報を同時に提供する場合のかがみ ※医師の受領確認はこの１枚で可。 健康情報提供書かがみ＜記載例＞ 　 各種加算給付同意書様式 各種加算の給付について、あらかじめ利用者の同意を得るために使用する様式です。
利用イメージ：
○	医療機関連携加算における「健康情報提供」の包括同意を、上記の同意書にてあらかじめ取り付ける。 ※他の加算についても本様式1枚で処理する。
○	利用者の健康情報の提供については、上記の提供書に必要事項を入力し、医師へFAX送信。医師は受領印を付してFAXにて返信し、ホームでこれを保管する（都道府県の監査対応しやすくすること）。
※	仮に1人の医師に対して複数名分の情報を同時に提供する場合には、上記のかがみを作成し、受領印をこの1枚に付すことで、事務処理を簡素化することが可能。